Проширене вене током трудноће

<зк1_имгкз><зкпкз><зкбкз>Проширене вене током трудноћеје ектазија венских судова насталих у гестационом периоду и патогенетски повезана са њом. Манифестује се озбиљношћу, парестезијом, боловима у доњим екстремитетима и спољашњим гениталијама, отоком, трзањем мишића, трофичним лезијама коже. Дијагностикује се испитивањем, ултразвучним методама ангиосцаннинга. Током трудноће, лечење је обично ограничено на компресијску терапију са корекцијом сна и одмора, физичке активности и исхране. Можда именовање флеботоника, флебопротектора, антикоагуланса, антиагрегационих средстава. Хируршки третмани се обично користе након порођаја.<зкх2кз>Опште информације<зкпкз>Проширене вене (варикозне вене) су једна од најчешћих васкуларних болести повезаних са гестационим периодом. Према студијама, до 15-20% људи пати од венске патологије, док су 2/3 од њих жене, а 60-80% случајева венске ектазије настало је због трудноће. Болест се обично прво дијагностикује код младих пацијената, од којих је 75% млађих од 30 година. У више од две трећине случајева, клиника проширених вена дебитује након 20. недеље прве трудноће. Релевантност правовремене дијагнозе варикозних вена повезана је са великом вероватноћом фетоплацентне инсуфицијенције и ризиком од фаталних тромбоемболијских компликација у одсуству адекватне терапије.<зкх2кз>Разлози<зкпкз>Узимајући у обзир статистичке податке о учесталости варикозних вена током гестације, већина специјалиста у области акушерства и гинекологије болест сматра компликацијом трудноће. Предиспонирајући фактор који изазива васкуларну ектазију код 91% пацијената је генетски условљени отказ омотача средње вене, код кога се смањује количина супстанце колагена и повећава садржај полисахарида. Развој варикозних вена код жена у предиспозицији током трудноће олакшавају:<зкулкз><зкликз><зкбкз>Повећана количина циркулишуће крви. Повећање БЦЦ код трудница креће се од 30-50% (код ношења 1 детета) до 45-70% (ако у материци постоје 2 или више фетуса). Овај компензациони механизам омогућава осигуравање адекватног снабдевања детета крвљу, виталних органа жене и фетоплаценталног система. <зкликз><зкбкз>Хормонске промене током трудноће. Током гестације, јајници и плацента интензивно луче прогестерон и релаксин. Под утицајем ових хормона, глатка мишићна влакна вена се опуштају и долази до структурне реконструкције везивног ткива. Као резултат, васкуларни зид се лакше носи са повећаним интравенозним притиском.<зкликз><зкбкз>Компресија крвних судова трудном матерницом. Растућа материца сабија доњу шупљу вену и илијачне вене. Оштећен је одлив крви из карлице и доњих екстремитета, повећава се интраваскуларни притисак, што провоцира истезање венских зидова. Утицај овог фактора игра кључну улогу у стварању варикозних вена након 25. недеље трудноће.<зкликз><зкбкз>Промене у систему хемостазе. Како се порођај приближава, фибринолитичка активност крви се смањује, а број фактора коагулације се повећава. Овај механизам адаптације има за циљ смањење обима физиолошког губитка крви током порођаја. Ово повећава вероватноћу тромбозе патолошки измењених вена.<зкпкз>Додатни етиофактор који доприноси настанку варикозних вена код трудница је смањење физичке активности. Са недовољним радом скелетних мишића, повећава се стагнација крви у ногама и карлици. Ситуација се погоршава у присуству прекомерне телесне тежине, у којој долази до још већег повећања запремине крви која циркулише у васкуларном кревету пацијента.<зкх2кз>Патогенеза<зкпкз>Полазна тачка у развоју варикозних вена током трудноће је поремећај компензационих могућности вентилног апарата венске мреже. Због повећања БЦЦ и механичке препреке одливу из доњих екстремитета, када се стисну главне вене, крв врши појачани притисак на васкуларни зид. Отказивање генетски наследног влакна везивног ткива појачано је опуштањем васкуларних глатких мишића под дејством прогестерона. Као резултат, лумен вене се шири, вентили престају да се затварају, крв се таложи у васкуларном систему доњих екстремитета. Како се болест развија, патолошки процес се може проширити на судове вулварног прстена, вагине и мале карлице. <зкх2кз>Класификација<зкпкз>Главни критеријуми за систематизацију облика варикозних вена су анатомска преваленција венског застоја и тежина болести. Овај приступ омогућава диференцирани избор режима лечења за различите варијанте поремећаја. Узимајући у обзир учешће различитих органа у процесу, разликују се проширене вене доњих екстремитета, проширене вене вулве, проширене вене карличних органа. Према тежини клиничких симптома разликују се следеће фазе ширења венских судова доњих екстремитета:<зкулкз><зкликз><зкбкз>Надокнађена проширене вене. Не постоје спољни знаци васкуларне ектазије, трудница примећује умор ногу до краја дана, нелагодност у листовима мишића током вежбања и брзо ходање.<зкликз><зкбкз>Субкомпензоване проширене вене. На кожи се појављује васкуларни узорак ("звезде"). Увече ноге набрекну, ноћу су грчеви, утрнулост, бол. Модрице и огреботине зарастају дуже него обично.<зкликз><зкбкз>Декомпензована проширена вена. Пацијент је стално забринут због болова у ногама, оток се повећава. Вене су изразито увећане, чворнасте. Кожа је хиперпигментирана. Постоје знаци екцема и трофични поремећаји.<зкпкз>Код варикозних вена карлице код трудница, болест се такође развија у фазама. У првој фази, пречник погођених судова у било ком венском плексусу карлице не прелази 5, 0 мм. Са другом, материца или јајници су укључени у процес, лумен посуда је 6, 0-10, 0 мм. Трећу карактерише ектазија вена више од 10 мм са укупним захваћањем свих карличних венских плексуса.<зкх2кз>Симптоми проширених вена<зкпкз>У 80-82% пацијената болест дебитује са осећајем тежине, напетости, „зујања“ у ногама, повећавајући се увече и током физичког напора. Симптоматологија варикозних вена се постепено повећава. Како болест напредује у неким областима мишића, јавља се бол, који се прво развија продуженим стајањем, обављањем физичког рада. У најтежим случајевима бол постаје константан, а његов интензитет може бити толико изражен да трудница доживљава потешкоће у самосталном кретању. До 60% пацијената примећује грчеве телећих мишића, до 40-50% - губитак осетљивости, утрнулост ногу, до 30% - свраб. <зкпкз>У субкомпензованој фази варикозних вена појављују се спољни знаци ширења површинских вена. Прво се на кожи формирају подручја ретикуларних судова и телангиектазија („ретикули“ и „звезде“). После тога, венски образац постаје различит. Вене изгледају проширено, извијено, на крају нодуларно. Ширење ектазије на дубоке судове сведочи појава едема у зглобним зглобовима и потколеницама. Са декомпензацијом варикозних вена, кожа ногу изгледа хиперпигментирана, развија се екцем. Ако је патологија настала много пре трудноће, могућа је дистрофија поткожног масног ткива, трофични чир.<зкпкз>У 4% пацијената болест погађа вене вулве, вагине и мале карлице. Са проширеним венама вулве и вагине, неугодност, растезање, тежина, свраб се примећују у подручју спољних гениталија. Може доћи до отока перинеума и усана, контактног крварења из вагине након секса. Синдром загушења карлице се манифестује повлачењем или болним боловима у доњем делу стомака, који зраче у доњи део леђа, крижну кост, препоне и спољашње гениталије. Карактеристична је диспареунија (болност током односа). У тежим случајевима откривају се дисурични поремећаји. <зкх2кз>Компликације<зкпкз>У недостатку адекватног лечења, варикозне вене код трудница могу се закомпликовати развојем трофичних чирева, еризипела, тромбофлебитиса, тромбозе површинских и дубоких вена, тромбоемболизма плућне артерије и других великих судова током порођаја. У 40-45% случајева, плацентна инсуфицијенција се јавља са акутном и хроничном феталном хипоксијом. Код 25% пацијената примећују се абнормалности рада (слабост радне снаге, дискоординација контрактилне активности миометријума). Код вагиналних варикозних вена могућ је масиван трауматични ток постпарталног периода. Готово трећина породиља има недостатке у одвајању плаценте и испуштању плаценте. Дугорочне последице варикозних вена које су се јавиле током трудноће су хемороиди, онеспособљавање хроничне венске инсуфицијенције и болови у карлици.<зкх2кз>Дијагностика<зкпкз>Са појавом карактеристичних кожних знакова, дијагноза варикозних вена током трудноће обично не представља потешкоће. Задаци дијагностичке фазе су утврђивање стадијума и локализација венске ектазије, искључивање других узрока који могу проузроковати стагнацију у васкуларној мрежи доњих екстремитета. Најинформативније методе анкетирања су:<зкулкз><зкликз><зкбкз>Инспекција столице. Студија открива карактеристичне промене у венским судовима у пределу вулве и на унутрашњој страни бутина - ектазија, вијугавост, нодозност. Могуће је отицање усана и перинеума. Када се гледа у огледалима, вагинална слузница делује хипертрофирано, цијанотично. Вагинални сводови бимануалном палпацијом су заглађени, често болни.<зкликз><зкбкз>УСДГ венског система. Током ултразвучног скенирања процењују се облик и пречник посуда, њихова дужина, анатомски положај и стање зида. Метода вам омогућава да одредите зоне гранања, конзистенцију вентилног апарата, проходност вена, присуство и смер рефлукса. Можете скенирати и посуде доњих екстремитета и доње шупље вене (ИВЦ ултразвук). <зкликз><зкбкз>Дуплексно скенирање судова ногу. Предност неинвазивне методе, која комбинује традиционалне ултразвучне и доплерске студије, није само добијање детаљних информација о параметрима крвотока, већ и визуелизација венске мреже. Дуплек ангиосцаннинг се користи за свеобухватну процену стања површинских, перфорирајућих и дубоких посуда.<зкпкз>Радиодијагностичке методе (варикографија, селективна оварикографија, узлазна флебографија екстремитета, карлична флебографија, ЦТ венографија, флебосцинтиграфија итд. ) током трудноће користе се у ограниченој мери због могућег негативног утицаја на фетус. У тешким случајевима, са сумњом на варикозне вене карлице, дијагностичка лапароскопија се врши са опрезом. Диференцијална дијагноза варикозних вена на ногама спроводи се са воденом капљицом трудница, срчаном инсуфицијенцијом, лимфедемом, акутном тромбозом венског система. Проширене вене мале карлице морају се разликовати од гениталне ендометриозе, хроничне запаљенске патологије карличних органа, субмукозних и субсерозних миома материце, циста и других тумора јајника. Поред посматрања акушера-гинеколога, пацијенту се препоручује консултација са флебологом, кардиологом и онкологом.<зкх2кз>Лечење варикозних вена током трудноће<зкпкз>Главни циљеви терапије варикозних вена код трудница су заустављање прогресије поремећаја, ублажавање тежине клиничке слике и спречавање могућих тромбоемболијских компликација. Нефармаколошке методе се сматрају пожељнијима, ако је потребно допуњене фармакотерапијом у сигурним периодима трудноће: <зкулкз><зкликз><зкбкз>Компресијска терапија. Жени са потврђеном дијагнозом варикозних вена препоручује се да је носи свакодневно током читаве трудноће, да користи еластичне завоје, посебне компресионе тајице или чарапе 1-2 класе компресије током порођаја и постпарталног периода. Лечење компресијом механичким смањењем пречника површинских вена убрзава проток крви, смањује оток и загушења.<зкликз><зкбкз>Биљни флеботоничари и флебопротектори. Ефекат употребе лекова ове групе повезан је са повећањем тона венског зида, смањењем његове пропустљивости, побољшањем микроциркулације, реолошким својствима одлива крви и лимфе. Предност већине биофлавоноида је у томе што се могу користити током трудноће и дојења. Флеботонични лекови се прописују и у облику таблета и споља.<зкликз><зкбкз>Антикоагуланти и антиагрегациони агенси. У присуству знакова који указују на тенденцију повећања коагулације и опасности од развоја ДИЦ-а, лекови са антитромботичком активношћу користе се са опрезом. Да би се побољшала реологија крви и васкуларна микроциркулација, приказани су фармацеутски агенси који спречавају агрегацију тромбоцита и имају ангиопротективни ефекат.<зкпкз>Трудницама са проширеним венама препоручују се посебни комплекси физиотерапијских вежби, масажа лимфне дренаже, дозирано ходање, свакодневни узлазни контрастни туш. Корекција дијете укључује употребу хране богате влакнима и биљним мастима. Ињекциона склеротерапија, минифлебектомија, кроссектомија, ендовазална ласерска коагулација и друге хируршке методе лечења користе се у изузетним случајевима са тешким облицима болести, синдромом јаког бола и присуством компликација. Најчешће се хируршка корекција врши на крају периода лактације. <зкх3кз>Тактика испоруке<зкпкз>Пожељни начин порођаја код варикозних вена је природни пород на чијем се почетку на доње удове породиље наносе еластични завоји или компресијски одевни предмети. Пацијенти са вулварно-вагиналним варикозним венама захтевају посебно пажљиво одржавање перзистентног периода, извођењем заштитне перинеотомије, према индикацијама. Када пукну ектазиране вене, оштећене посуде се пажљиво повезују поновљеним шивањем конгломерата чворова. Царски рез се препоручује пацијентима са високим ризиком од тромбоемболијских компликација и тешке проширене вене вулве.<зкх2кз>Прогноза и превенција<зкпкз>Уз благовремено откривање и адекватну терапију, прогноза је повољна. Као профилактичка мера, препоручује се довољан ноћни сан и повремени одмор током дана у лежећем положају са ногама положеним на чврсту површину под углом од 30 °. Труднице са оптерећеном наследношћу треба да одбију да носе ципеле са штиклама дужим од 5 цм, да ограниче трајање седења или стајања и контролишу дебљање.<зкпкз>За спречавање проширених вена ефикасно је свакодневно ходање, смањење уноса соли, узимање витаминских препарата који јачају васкуларни зид. Пацијенти са варикозним венама који планирају трудноћу, према индикацијама, подвргавају се хируршким интервенцијама ради исправљања болести.